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MCA-Sedgwick sustituirá a LHI como administrador de la red

MCA-Sedgwick sustituirá a LHI como administrador de la red

Por Richard Bernich

El Programa de Salud del World Trade Center (Programa de Salud del WTC) ha anunciado que Managed Care Advisors (MCA)-Sedgwick sustituirá a Logistics Health Incorporated (LHI) como proveedor que administra la Red Nacional de Proveedores (NPN) del programa.

El administrador del programa de salud del WTC, el Dr. John Howard, afirma que la transición de la NPN no es inmediata y que los participantes del programa deben seguir accediendo a sus beneficios del programa de salud del WTC a través de LHI hasta nuevo aviso.

Esta transición podría afectar a los proveedores, gestores de casos y coordinadores de atención que se han asignado a los participantes. Sin embargo, el Programa de Salud del WTC está tratando de perturbar lo menos posible los servicios que reciben los participantes. Varios equipos legales están supervisando esta transición y están preparados para ayudar a los participantes del Programa de Salud WTC que tengan preguntas o preocupaciones sobre el asunto.

¿Quién es MCA-Sedgwick?

Con sede en Bethesda, Maryland, y fundada en 1997, Managed Care Advisors (MCA) se especializa en la gestión de la asistencia sanitaria, las prestaciones a los empleados, la compensación a los trabajadores y la gestión de la discapacidad. Prestan sus servicios a entidades gubernamentales federales, estatales y locales, empresas y planes de salud públicos o privados. En septiembre de 2021, MCA fue adquirida por Sedgwick, y operará como una filial de propiedad absoluta de Sedgwick Public Sector, un holding que prestará servicios de reclamaciones a entidades gubernamentales.

¿Por qué se sustituyó a LHI?

Logistics Health Incorporated (LHI), con sede en Wisconsin, se fundó en 1999 como filial de OptumServe. Después de administrar servicios médicos para varios programas gubernamentales, la empresa obtuvo un contrato de 11 millones de dólares para administrar las prestaciones a la comunidad del 11-S en 2008. Lamentablemente, en los últimos años, a medida que el número de casos ha crecido para el NPN, los participantes en el Programa de Salud del WTC se han quejado de que el servicio que han recibido de LHI ha dejado mucho que desear.

Algunas de las quejas mencionadas por los participantes en los informes de los medios de comunicación nacionales son:

  • Los miembros del Programa de Salud del WTC están recibiendo facturas por servicios que el programa debía cubrir.
  • Un miembro que se ve obligado a firmar un contrato en el que se establece que si es "perturbador o abusivo" con el personal, se le suspenderá la afiliación al programa.
  • Dificultad para acceder a los servicios u obtener recetas en el momento oportuno.
  • La incapacidad de LHI para localizar un proveedor en determinadas zonas para que los participantes se sometan a exámenes médicos anuales.

Días después de que estas quejas se hicieran públicas en las noticias, los comités de Supervisión y Reforma y Judicial de la Cámara de Representantes de Estados Unidos exigieron una reunión informativa a la empresa y a los administradores del Programa de Salud del WTC. Como el contrato de LHI expiraba en 2021, se anunció que se buscaría un nuevo proveedor para administrar la Red Nacional de Proveedores.

¿Qué tipo de cambios pueden esperar los participantes durante la transición?

Según la carta de la Dra. Howard, los administradores del Programa de Salud WTC y MCA-Sedgwick creen que la mayoría de los miembros que acceden a la atención a través de la red de proveedores podrán seguir trabajando con su proveedor después de que se produzca la transición. Sin embargo, si esto no puede suceder, los miembros pueden esperar ser contactados esta primavera por MCA-Sedgwick para ayudarles a seguir obteniendo sus beneficios del programa a través de otro proveedor.

Cambios adicionales: Nuevo gestor de prestaciones farmacéuticas

Además de anunciar el cambio de proveedor de NPN, el programa también anunció que tendría un nuevo gestor de beneficios farmacéuticos. Express Scripts sustituye a OptumRx. El programa señala que este cambio no está relacionado con la sustitución de LHI, sino que es el resultado de un "proceso normal de revisión y renovación de contratos". Una vez más, el Programa de Salud WTC afirma que los miembros no necesitan hacer nada, pero en los próximos meses, pueden esperar recibir más información de Express Scripts en el correo, una nueva tarjeta de identificación, y las instrucciones adicionales sobre sus próximos pasos.

El programa prevé que los afiliados puedan seguir utilizando la misma farmacia que utilizan actualmente, ya que Express Scripts cuenta con una red de farmacias minoristas de más de 62.000 farmacias. Los afiliados han realizado el 98% de las reclamaciones recientes en farmacias incluidas en la red.

Los miembros pueden obtener a través de Express Scripts suministros de 90 días de sus medicamentos de larga duración relacionados con el WTC en las farmacias minoristas Walgreens/Duane Reade. También tendrán la opción de obtener suministros de 30 días de estos medicamentos en otras farmacias de la red.

Los afiliados recibirán más información sobre los beneficios de farmacia a través de Express Scripts por correo a una vez que se complete la transición. También tendrán la oportunidad de registrarse en el Portal de Miembros de Express Scripts, que permitirá el acceso en línea a la información sobre recetas y farmacias.

¿Qué hace un gestor de beneficios farmacéuticos?

Un Gestor de Beneficios Farmacéuticos (PBM) es una empresa que tiene un contrato con el gobierno federal para administrar la rama de beneficios de medicamentos del Programa de Salud del WTC. Proporcionan todos los servicios de farmacia para el programa y se aseguran de que los miembros obtengan la cobertura de los medicamentos recetados utilizados para tratar sus afecciones relacionadas con el 11 de septiembre.

La prestación de servicios requiere el uso de un centro de llamadas y un servicio de atención al cliente para administrar estas prestaciones farmacéuticas y coordinar servicios como la entrega de recetas a domicilio, la tramitación de las solicitudes de medicamentos con receta y el mantenimiento de una lista de medicamentos con receta que están cubiertos por el programa.

Acerca del Programa de Salud del WTC

El Programa de Salud del World Trade Center es un programa federal que proporciona seguimiento médico y tratamiento de las afecciones médicas relacionadas con el 11-S. Estas prestaciones se ofrecen a los residentes de la ciudad de Nueva York a través de uno de los varios Centros Clínicos de Excelencia del programa. Los miembros del programa que no viven en la ciudad de Nueva York pueden acceder a estos servicios a través de la red nacional de proveedores del programa.

Los exámenes médicos anuales y el tratamiento de las afecciones médicas relacionadas con el 11 de septiembre -incluidos los medicamentos recetados- se ofrecen sin coste y sin copago a los afiliados que aceptan obtener estos servicios y recetas a través de proveedores afiliados al programa.

Para recibir las prestaciones, las personas deben haber sido un interviniente que trabajara para el FDNY; un interviniente general -incluido el personal de la policía de Nueva York- que ayudara en las operaciones de rescate, recuperación o limpieza en la Zona Cero; o cualquier persona que viviera, asistiera a la escuela o a la guardería, o trabajara en la zona de exposición del Bajo Manhattan entre el 11 de septiembre de 2001 y el 31 de julio de 2002; y los intervinientes en los lugares del ataque terrorista del 11 de septiembre en el Pentágono y en Shanksville, Pensilvania.

El Programa de Salud del WTC también proporciona una certificación de las condiciones médicas relacionadas con el 11 de septiembre. El participante puede utilizar esta certificación para satisfacer parcialmente los criterios de elegibilidad para obtener una compensación a través del otro programa federal de beneficios del 11 de septiembre, el Fondo de Compensación a las Víctimas del 11 de septiembre (VCF). Además, financia la investigación de las afecciones físicas y mentales que se han producido como consecuencia de los ataques terroristas del 11-S.

¿Qué enfermedades cubrirá el programa de salud del WTC?

El Programa de Salud del WTC cubre más de 60 cánceres y casi dos docenas de otras enfermedades.

Las enfermedades más comunes que sufren los miembros del programa son:

  • La rinosinusitis crónica, que afecta a más de 27.000 respondedores y a más de 6.600 supervivientes que participan en el programa.
  • El trastorno por reflujo gastroesofágico (ERGE), que afecta a más de 25.000 personas y más de 5.500 supervivientes.
  • Muchos tipos de cáncer (más de 70 tipos), que han sido diagnosticados en más de 15.500 respondedores y más de 10.600 supervivientes.
  • El asma, que padecen más de 13.600 intervinientes que participan en el grupo, así como más de 5.000 supervivientes.
  • La apnea del sueño causada por otra afección relacionada con el 11 de septiembre, que se ha diagnosticado en más de 15.000 miembros respondedores y en más de 1.500 miembros supervivientes.
  • El trastorno de estrés postraumático (TEPT), que padecen más de 9.000 intervinientes y más de 3.800 supervivientes que participan en el programa.

¿Son el VCF y el programa de salud del WTC lo mismo?

No. Sin embargo, la Ley James Zadroga de Salud y Compensación por el 11-S, promulgada en 2011, financia ambos programas. El FVC había funcionado anteriormente entre 2001 y 2004 y obtuvo la reautorización a través de la Ley Zadroga.

El programa WTC Health sustituyó a programas anteriores que ofrecían servicios similares: el Programa de Seguimiento y Tratamiento Médico y el Programa Comunitario del Centro de Salud Ambiental del WTC.

El actual Programa de Salud del WTC depende del Departamento de Salud de los Estados Unidos, de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y es administrado por el Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH)

El VCF es administrado por el Departamento de Justicia, con un Maestro Especial designado para dirigir el programa por el Fiscal General. En 2019, el FVC obtuvo la reautorización permanente, lo que permite a los demandantes presentar reclamaciones hasta octubre de 2090.

Confíe en un abogado especializado en beneficios del 11 de septiembre para que le mantenga al día sobre los cambios en el programa de salud del WTC

Los abogados experimentados en beneficios del 11-S no están aquí únicamente para ayudar a la comunidad del 11-S a obtener los beneficios federales que merecen después de sufrir enfermedades relacionadas con la exposición tóxica. Están aquí para proporcionar a esta comunidad la información, la asistencia y el apoyo que necesitan, también.

Es de esperar que MCA-Sedgwick realice cambios positivos en la atención que se proporciona a los participantes del programa. Si tiene preguntas sobre sus beneficios del 11 de septiembre o necesita ayuda para solicitar el WTCHP, póngase en contacto con un abogado de beneficios del 11 de septiembre hoy mismo.

Publicado en: Policía de Nueva York, Supervivientes

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